“从灾难性事件中汲取教训，推动必要的变革，应该发生在每一个公共安全是基本要求的领域，例如，在提供住房方面。令人感到羞愧的是，人们普遍而根本地没有运用所吸取的教训。阅读这本书可以理解权力阶梯顶端和底层之间的相互作用，理解我们如何能够也应该影响决策和政策制定者，以促进和实现迫切需要的变革。
——Her Honour Frances Kirkham CBE，英国法官、大英帝国勋章获得者、前司法任命委员会成员

“在每一次悲剧和随后的调查之后，我们被告知需要进行系统性改革，并将吸取教训。吉尔•克尼克的新书试图克服障碍，这些障碍具有同样的可预测性，似乎阻止了这种情况的发生——格伦菲尔事件发生四年后，我们又继续与新冠流行病作着斗争，这是非常重要的问题。
——Jill Rutter，高级研究员

吉尔的这本书不仅探讨了格伦费尔大厦火灾悲剧，还反思了近代史上发生的诸多灾难。我非常欣赏吉尔的写作风格，她以一种不带指责的口吻，精辟地阐述了我们为何需要“鼓励从成功经验中学习”，以及“努力确保‘坏消息’得到欢迎和分享，而不是被掩盖”。
这本书精彩地分析了诸多因素，探讨了我们为何似乎无法从悲剧事件中吸取教训。我强烈推荐大家阅读这本书，它确实见解深刻、引人深思，而且作者本人对这个话题既有个人兴趣，也有专业见解；读完这本书后，我正准备再读一遍。
——亚马逊书评

适用于任何行业，终身受用。
说实话，我买这本书是因为我想支持作者，她人非常好。我原以为这本书会很枯燥，毕竟主题是安全，但结果却截然相反。我爱不释手，这本书语言浅显易懂，没有晦涩难懂的术语。它适用于所有行业，引人深思，并为我们如何促进新叙事的构建提供了深刻的见解。
在医疗保健领域，也存在着许多关于医疗服务获取的不公，而且医疗服务往往是由专业人士主导的。我们经常会遇到危及生命的严重事故。这本书能帮助任何行业的从业者以不同的方式学习，它从根本上运用了以人为本的变革方法。我强烈推荐这本书给所有行业的从业者。
——亚马逊书评

本书研究非常深入，指出了哪些做法行不通，同时也指出了哪些做法可行，对于任何存在潜在风险的企业来说，都是一本必读之作。
——亚马逊书评

★“英国健康与安全领域最具影响力人物Top 25”、伦敦最严重的住宅火灾格伦菲尔大厦悲剧的亲历者、国际经验丰富的风险战略顾问和高危行业顾问吉尔·科尼克作品！
★这是一本受众广泛的、不容错过的作品，面向所有对灾难变革管理、领导、决策、法律、住房、建筑和公共安全感兴趣的读者们。

　　格伦菲尔大厦的悲剧是自二战以来伦敦最严重的住宅火灾，在世界上最富有的国家之一的最富有的行政区域里造成了72人死亡。就像这场灾难之前和之后的其他灾难性事件一样，这样的时间往往将带来持久的变化，但这次还会吗?用一种有意义或持久的方式来衡量历史证据和吸取教训。
　　为了理解为什么尽管付出了巨大努力，我们却始终未能从灾难性事件中汲取教训，本书以格伦菲尔大火的细节作为案例研究，考虑了两个问题:
　　•我们为什么学不会?
　　•如何才能实现真正的系统性变革?
　　这本书探讨了迷思、关键挑战和阻碍学习的条件，并确定了积极打破现状的机会。它为系统变革提供了一种可行的模式，不是作为一种最终的解决办法，而是作为一种唤起反思、询问和适当辩论的框架。

吉尔·科尼克
吉尔是一位国际经验丰富的战略顾问，专门研究安全，文化和领导力。她是一位高危行业顾问，致力于将安全作为推动组织变革的驱动力，并着重预防重大事故。她认为，一线员工的声音和经验是战略基石。
2011年到2014年期间，她就住在后来于2017年发生格伦菲尔大厦重大火灾的该大厦的22楼，2017年6月14日她亲眼目睹了大厦的燃烧，她的7位邻居好友在这场悲剧中不幸遇难。吉尔于2011年至2014年居住在格伦费尔大厦21层，她承诺要让他们的生命更有意义，并致力于从高危行业汲取经验教训，确保我们能够吸取教训。
除了本书外，吉尔还与记者马修·普莱斯共同主持了一档六集的播客节目。
她经常发表论文，最近还与剑桥大学贝内特研究所共同主持了一场多学科研讨会。她运营着一个名为“格伦费尔调查员”的博客，旨在促进和鼓励真实的辩论和学习。
2020年，她被评为“英国健康与安全领域最具影响力人物Top 25”（Top 25 most influential people in health and safety in the UK）。

前言 一本我希望不必写出来的书

第一部分 格伦菲尔大厦火灾
第一章 格伦菲尔大厦火灾: 不仅仅是外墙材料
第二章 前、中、后期：深入其中

第二部分 分析与反思
第三章 复杂性、安全性和系统性变革: “让水唾手可得”
第四章 基本因素：“砖与石”
第五章 行为因素:“推卸责任无济于事”
第六章 相关因素:“我以为能让他们快乐”
第七章 情境因素:“不负责任的权力机构的傲慢姿态”
第八章 变革的民主化: 绝望和希望

致谢
尾注